負担限度額認定申請について

介護保険3施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設)やショートステイを利用する人の食費・部屋代については、ご本人による負担が原則ですが、低所得者については食費・部屋代の負担軽減を行っています。

認定要件

  1. 本人及び同一世帯の人(別世帯の配偶者を含む)が市民税非課税であること
  2. 預貯金などの資産が単身で1,000万円以下(配偶者がいる場合は2,000万円以下)であること

利用者負担段階ごとの対象者及び負担限度額(日額)

第1段階

対象者

認定要件を満たす人のうち、老齢福祉年金を受給している人または生活保護を受給している人

負担限度額(日額)
食費

300円

居住費など(部屋代)

多床室

0円

従来型個室(特養など)

320円

従来型個室(老健・療養など)

490円

ユニット型準個室

490円

ユニット型個室

820円

第2段階

対象者

認定要件を満たす人のうち、申請者本人の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間80万円以下の人

負担限度額(日額)
食費

390円

居住費など(部屋代)

多床室

370円

従来型個室(特養など)

420円

従来型個室(老健・療養など)

490円

ユニット型準個室

490円

ユニット型個室

820円

第3段階

対象者

認定要件を満たす人のうち、申請者本人の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間80万円を超える人

負担限度額(日額)
食費

650円

居住費など(部屋代)

多床室

370円

従来型個室(特養など)

820円

従来型個室(老健・療養など)

1,310円

ユニット型準個室

1,310円

ユニット型個室

1,310円

第4段階(申請却下)

対象者

認定要件を満たさない人

負担限度額(日額)
食費

負担限度額はありません

居住費など(部屋代)

負担限度額はありません

(表)利用者負担段階と負担限度額(PDF:70.9KB)

申請書様式

介護保険負担限度額認定申請書・同意書(WORD:23.8KB)

介護保険負担限度額認定申請書・同意書(PDF:143.8KB)

申請に必要なもの

  • 介護保険負担限度額認定申請書
  • 同意書
  • 通帳の写し(表紙を一枚めくった名義のページ、最終残高のページ)
  • 印鑑

通帳は、本人・配偶者ともお持ちになっているすべての口座の写しを添付してください。最終残高の日付は、申請日の直近2カ月以内であることを確認してください。

 

該当がある人のみ添付するもの

  • 有価証券、投資信託の金額がわかる口座残高の写し
  • 負債(借入金・住宅ローンなど)の金額がわかるものの写し(住宅ローン残高証明書など)

 

申請受付場所

  • いきいき長寿課 介護保険係(長船支所)
  • 邑久町本庁舎1階 市民課
  • 牛窓支所
  • 裳掛出張所

郵送でも受け付けています。

課税世帯における特例減額措置

本人及び同一世帯の人(別世帯の配偶者を含む)が市民税を課税されているときには、食費・居住費は減額の対象となりません。

ただし、本人が施設に入所し食費・居住費を支払うことで、残された家族の生計が困難になるような場合には、減額認定の対象となる場合があります。

認定を受けるには以下の要件をすべて満たす必要があります。

なお、別世帯の配偶者及び施設に入所したことにより世帯が分かれた人についても同一世帯員とみなします。

  1. 世帯員が2人以上いること
  2. 本人が介護保険施設に入所し、利用者負担段階第4段階の食費・居住費を負担していること
  3. 世帯の年間収入から、施設の利用者負担(自己負担、食費、居住費)の見込額を除いた額が80万円以下となること
  4. 預貯金などの資産が世帯で450万円以下であること
  5. 日常生活に供する資産以外に利用できる資産がないこと
  6. 世帯全員が介護保険料を滞納していないこと

申請に必要なもの

  • 介護保険負担限度額認定申請書(特例減額用)
  • 特定入所者介護サービス費における課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書(両面記入)
  • 通帳の写し(表紙を一枚めくった名義のページ、最終残高のページ)
  • 入所(予定)の施設における施設利用料、 食費及び居住費について記載されている契約書等の写し
  • 所得証明書、源泉徴収票、年金支払通知書、確定申告書の写しその他収入を証する書類
  • 印鑑

通帳は、本人・配偶者ともお持ちになっているすべての口座の写しを添付してください。最終残高の日付は、申請日の直近2カ月以内であることを確認してください。

 

該当がある人のみ添付するもの

  • 有価証券、投資信託の金額がわかる口座残高の写し
  • 負債(借入金・住宅ローンなど)の金額がわかるものの写し(住宅ローン残高証明書など)
  • 所有する不動産が確認できるもの(固定資産税課税明細書、名寄帳等)の写し
  • 所有する自動車が確認できるもの(自動車税の領収書、車検証等)の写し

 

申請受付場所

いきいき長寿課 介護保険係(長船支所)

介護保険負担限度額認定申請書(特例減額用)(WORD:20.5KB)

介護保険負担限度額認定申請書(特例減額用)(PDF:49.3KB)

特定入所者介護サービス費における課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書(WORD:58KB)

特定入所者介護サービス費における課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書(PDF:77.5KB)

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用語解説

お問い合わせ先
保健福祉部いきいき長寿課介護保険係
〒701-4293
瀬戸内市長船町土師291番地
電話:0869-26-5926
ファクシミリ:0869-26-8840
メールフォームでのお問い合せはこちら

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