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各種様式(事業者の方向け)

更新日:2020年12月16日更新 印刷ページ表示

問い合わせ先

いきいき長寿課介護保険係・資格給付係 電話:0869-26-5926
(事務所:長船支所1階)

各種様式について

書類の提出は、郵送または持ってくるでお願いします。

短期入所日数が長期化する理由書

短期入所が長期にわたる場合に提出してください。

短期入所日数が長期化する理由書(WORD:33.5KB)

短期入所日数が長期化する理由書(PDF:81.5KB)

短期入所日数が要介護認定有効期間のおおむね半数を超える理由書

短期入所が認定期間の半数以上になる場合に提出してください。

短期入所日数が要介護認定有効期間のおおむね半数を超える理由書(WORD:38.5KB)

短期入所日数が要介護認定有効期間のおおむね半数を超える理由書(PDF:128KB)

介護給付費実績取下依頼書

請求誤りがある場合に提出してください。

シートは2種類あります。

通常過誤

1.毎月15~18日ごろまでに、市に提出します。

2.国保連から「過誤決定通知書」が届きます。

3.再請求してください。

同月過誤

金額が高額になる場合にご活用ください。

1.毎月5~7日ごろまでに、市に提出します。

2.同時に国保連に再請求してください。

介護給付費実績取下依頼書(EXCEL:48KB)

介護給付費実績取下依頼書(PDF:119KB)

介護保険 施設入所・退所連絡票

介護保険施設に入所または退所した際に提出してください。

介護保険施設入所・退所連絡票(WORD:32.5KB)

介護保険施設入所・退所連絡票(PDF:253KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護保険の居宅サービス計画を作成する際や事業者の変更をする際に届出てください。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(EXCEL:42KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:74.8KB)

モニタリングに係る「特段の事情」の取り扱いについて

 厚生労働省において、介護支援専門員は特段の事情がない限り、少なくとも1か月に1回は利用者の居宅で面接を行い、モニタリング結果を記録することが必要であるとされています。この場合の「特段の事情」とは、利用者の事情により利用者の居宅を訪問し、利用者に面接をできない場合を指し、介護支援専門員に原因する事情は含まれません。

 本市では、この「特段の事情」についての取り扱いを次のとおりとしますので、居宅介護支援事業所におかれましては、御了知いただきますようお願いいたします。

モニタリングに係る「特段の事情」の取り扱いについて(WORD:20.1KB)

「特段の事情」によるモニタリング確認届出書(EXCEL:39KB)

注意

 なお、本市に届書の提出等がないまま、事業所自ら「特段の事情」に該当すると判断していた場合で、「特段の事情」に該当しないと本市が判断した場合は、不適切な給付として返還を求めることがありますのでご注意ください。

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出について

平成30年10月より、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、訪問介護における生活援助中心型サービスの利用回数が基準回数を超えるケアプランについて、保険者への届出が必要になります。

厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護 

訪問介護(生活援助中心型サービス)の回数(1月あたり)

要介護度

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

基準回数

27

34

43

38

31

注意1:上記の回数には、身体介助に引き続き生活援助が中心である訪問介護を行う場合(生活援助加算)の回数を含みません。

届出の時期及び期限

平成30年10月1日以降に、利用者に同意を得て交付(作成または変更(注意2))をした居宅サービス計画により、上記の回数以上の訪問介護を位置付けたものについて、翌月の末日までに届け出てください。

10月に作成したものは11月末までに届出が必要

注意2:作成または変更の内容については別紙「訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書)」を確認してください。

提出書類

  1. 「訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書)」 (WORD:24.5KB)
  2. 居宅サービス計画書「第1表」から「第7表」の写し
  3. 訪問介護計画書の写し

注意3:居宅サービス計画書「第1表」は、利用者へ交付し署名があるもの

注意4:居宅介護支援経過「第5表」は、生活援助中心型の訪問介護を位置付けた理由を記載したページのみの提出で可

注意5:用紙のサイズはA4サイズに統一してください。

注意6:訪問介護計画書の写しは、指定居宅介護支援事業所(介護支援専門員)が訪問介護事業所から提供を受けたもの

その他

  • 届出内容について、問い合わせることがあります。
  • 点検結果については後日お知らせする予定です。
  • 給付実績により未届であることを確認した場合等には、届出を求めることがあります。

「厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護」の公布について(PDF:161KB)

「平成30年度介護報酬改定に関するQ&A(vol1)(平成30年3月23日)の送付について(PDF:208.9KB)

介護保険事業者・事故報告書

 介護保険サービス事業所の所在地が瀬戸内市であるもの及び所在地が瀬戸内市以外で、利用者の保険者が瀬戸内市であるものについて、介護サービスを提供中に事故等が発生した場合、いきいき長寿課へ報告をお願いします(第1報は3日以内、第2報はおおむね1か月以内)。

報告対象事故の範囲

  1. サービス提供中における利用者の怪我または事故等、打撲、捻挫及び切傷、出血、火傷、誤えん、異食、薬の誤与薬並びに健康状態の変化による救急搬送等で医療機関において治療を受けたもの
  2. サービス提供中の失踪事故
  3. 感染症、食中毒及びかいせん
  4. 従業員の法令違反、不祥事等で利用者の処遇に影響があるもの
  5. 震災、風水害、火災その他これらに類する災害による介護サービスの提供に影響する重大な事故
  6. 市長から特に報告を求められた場合

提出書類

介護保険事業者・事故報告書 (WORD:12.6KB)

介護保険事業者・事故報告書 (PDF:75.6KB)

介護職員処遇改善加算について

処遇改善加算の届出について

介護職員処遇改善加算を、年度初めから算定する場合、毎年2月末までに届出書の提出を行う必要があります。前年度に届出をされていても、改めて届出が必要です。

新たに加算の算定を受ける場合、算定を受けようとする月の前々月末までに届出が必要です。

また、届出の内容に変更が生じた場合、変更届を提出してください。

詳細については、介護保険最新情報vol.935をご覧ください。

介護保険最新情報vol.935 [PDFファイル/1000KB]

なお、新規・変更の場合、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護給付費算定に係る体制状況一覧表」も提出してください。

介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書 [Excelファイル/244KB]

記入例 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書 [Excelファイル/248KB]

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書 [Excelファイル/141KB]

記入例 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書 [Excelファイル/143KB]

特別な事情に係る届出書 [Excelファイル/27KB]

処遇改善加算算定対象サービス [Excelファイル/27KB]

特定事業所集中減算について

居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間内に作成された居宅サービス計画について、特定事業所集中減算の算定手続きが必要です。

判定期間

前期3月1日から8月末日 減算適用期間10月1日から3月31日まで

後期9月1日から2月末日 減算適用期間4月1日から9月30日まで

単位1月につき200単位を所定単位から減算

判定方法

各事業者ごとに、この事業所において判定期間に作成された居宅サービス計画のうち、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与または地域密着型通所介護(以下「訪問介護サービス等」という。)が位置付けられた居宅サービス計画の数をそれぞれ算出し、訪問介護サービス等それぞれについて、最もその紹介件数の多い法人を位置付けた居宅サービス計画の数の占める割合を計算し、訪問介護サービス等のいずれかについて80%を超えた場合に減算する。

なお、紹介率が80%を超える場合で、「正当な理由」がある場合は減算の対象とはなりませんが、「正当な理由」の有無は、事業所からの書類提出後、個別に判断することとしており、報告された理由を不適当と判断した場合は、特定事業所集中減算が適用されることとなります。

特定事業所集中減算の判定に係る書類の提出について

特定事業所集中減算に係る届出書を作成し、期限までに提出してください。

提出期限 

前期9月15日まで

後期3月15日まで

特定事業所集中減算届出書 記載要領 [Wordファイル/16KB]

様式1~5 様式1(記入例) [Excelファイル/151KB]

瀬戸内市離島部介護支援サービス等提供に伴う自動車航送運賃補助金について

離島部への居宅介護サービス等の提供に際し、自動車航送運賃を補助します。
4月から9月までに要した費用については、10月25日まで、10月から翌年3月までに要した費用は4月25日までに下表のとおり書類をご提出ください。

提出書類一覧表
利用期間 提出期限 提出書類
4月~9月 毎年10月25日(土日祝日場合翌営業日)
  1. 申請書(様式第1号(第5条関係))
  2. 請求書
  3. 請求書添付書類(領収を証明するもの)
10月~3月 毎年4月25日(土日祝日の場合翌営業日)
  1. 申請書(様式第1号(第5条関係))
  2. 請求書
  3. 請求書添付書類(領収を証明するもの)

瀬戸内市離島部介護支援サービス等提供に伴う自動車航送運賃補助金交付申請書 [Wordファイル/11KB]

請求書様式 [Wordファイル/15KB]

交付要綱(WORD:15.3KB)

変更届等

地域密着型通所介護 (Zip:297.5KB)

認知症対応型通所介護 (Zip:273.5KB)

認知症対応型共同生活介護 (Zip:338.3KB)

(看護)小規模多機能型居宅介護 (Zip:282.7KB)

変更 (Zip:97.1KB)

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