子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)を自費で任意接種した方へ

次のすべてを満たす人

・平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性

・令和4年4月1日に瀬戸内市へ住民登録のあった方

・定期接種の対象年齢を過ぎて（高校2年生相当以降）から令和4年3月31日までの間に子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)​を自費で接種した方

（※定期接種の対象年齢とは、小学6年生から高校1年生相当までの期間のことです）

令和7年3月31日 〆切

子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)​のうち、​

ガーダシル（4価ワクチン）またはサーバリックス（2価ワクチン）

接種費用として医療機関へ支払った実費の額と、瀬戸内市が定める基準額を比べて低い額

※詳しくは事前にお問い合わせください。

(1)「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請書」　ここからダウンロード↓

　【様式第1号】ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請書 [PDFファイル／328KB]

(2)定期予防接種の年齢を過ぎて（高校2年生相当以降）から令和4年3月31日の間に対象の予防接種をしたことがわかるもの

　　例：「接種記録」や「母子健康手帳の予防接種の記録」など

(3)そのときの接種費用を支払ったことが証明できる書類の原本

　　例：「領収書」及び「明細書」、「支払証明書」など原本

(4)被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できるもの（※申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）

　　例：申請時の住所が確認できる住民票、運転免許証（両面）、健康保険証（両面）などいずれか

(5)償還払いが決定した場合、振込先となる口座のわかるもの

　　例：通帳やキャッシュカード

上記(2)及び(3)の書類のうち、紛失したなどで用意できない書類がある場合は、事前にご連絡ください。

瀬戸内市へ連絡したあと、(2)の書類がご用意できない場合には医療機関の証明書を取得してください。ここからダウンロード↓

​　【様式第2号】ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請用証明書 [PDFファイル／264KB]

〒701-4292　岡山県瀬戸内市邑久町尾張300番地1（本庁舎西棟1階）

瀬戸内市 こども・健康部 健康づくり推進課 予防接種担当まで

※書類すべてをそろえ郵送していただいても構いませんが、申請内容に不備等がありましたら後日連絡しますので、日中つながる連絡先を必ず記載してください。