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介護サービス計画情報提供請求について

更新日:2020年12月16日更新 印刷ページ表示

手続概要

介護サービス計画情報提供の手続きについて

1.下記添付ファイルにより「介護サービス計画情報提供請求書」にご記入ください。

下記添付ファイルにご記入願います。また、記入する際、居宅サービス計画等作成依頼の届出を行っていない事業者様は、介護サービス計画情報提供請求と同時に届出を提出してください。また、下記に該当する事業者様は、契約書のコピー(被保険者本人の印があるページ)を添付してご提出ください。

1.認知症対応型共同生活介護事業者または介護予防認知症対応型共同生活介護事業者

2.地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業者

3.指定介護老人福祉施設事業者

4.介護老人保健施設事業者

5.指定介護療養型医療施設事業者

6.地域密着型特定施設入居者生活介護事業者

7.特定施設入居者生活介護事業者または介護予防特定施設入居者生活介護事業者

 

2.お支払、ご請求の手続きが場合により異なります 。

瀬戸内市では介護サービス計画情報提供の用紙1枚につき30円いただいております。資料請求方法、支払方法は以下のとおりです。

1)瀬戸内市保健福祉部いきいき長寿課の窓口で請求する場合

現金でお支払いただき、即日交付します。

2)岡山県内の事業者様・施設様が郵送で請求する場合

返信用封筒(返信のための送料に見合った額の切手を貼ったもの)を介護サービス計画情報提供請求書と一緒に送付してください。

後日、市が発行する納付書により指定の金融機関でお支払願います。

3)県外の事業者様・施設様が郵送で請求する場合

返信用封筒(返信のための送料に見合った額の切手を貼ったもの)と定額小為替証書(50円単位での販売のもの)を介護サービス計画情報提供請求書と同封で上記問い合わせ先まで送付してください。お釣りが出る場合は切手でお返しさせていただいております。

なお、提供する資料の枚数は被保険者様ごとに違うため、電話で枚数・金額をご確認ください。

介護サービス計画情報提供請求書

介護サービス計画情報提供請求書(PDF:104.5KB)

介護サービス計画情報提供請求書(WORD:19.5KB)

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