負担限度額認定申請について

介護保険3施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）やショートステイを利用する人の食費・部屋代については、ご本人による負担が原則ですが、低所得者については食費・部屋代の負担軽減を行っています。

認定要件

1. 市民税非課税世帯であること
2. 配偶者が市民税非課税であること
3. 本人及び配偶者の預貯金等が以下の要件を満たすこ と

　　※配偶者とは別世帯および内縁の場合も含む

所得段階	預貯金等の基準額
第1段階　 生活保護受給者　／　老齢福祉年金受給者	単身：1，000万円以下 　夫婦：2，000万円以下
第2段階 本人の課税年金収入額*とその他の合計所得金額の合計額が年額80万円以下	単身：650万円以下 　夫婦：1，650万円以下
第3段階1 本人の課税年金収入額*とその他の合計所得金額の合計額が年額80万円超120万円以下	単身：550万円以下 　夫婦：1，550万円以下
第3段階2 本人の課税年金収入額*とその他の合計所得金額の合計額が年額120万円超	単身：500万円以下 　夫婦：1，500万円以下

*非課税年金（遺族年金・障害年金）を含む年金収入額

 

利用者負担段階ごとの対象者及び負担限度額（日額）

第1段階

対象者

認定要件を満たす人のうち、老齢福祉年金を受給している人または生活保護を受給している人

負担限度額（日額）

食費

300円

居住費など（部屋代）

多床室	0円
従来型個室（特養など）	380円
従来型個室（老健・療養など）	550円
ユニット型個室的多床室	550円
ユニット型個室	880円

第2段階

対象者

認定要件を満たす人のうち、申請者本人のその他の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間80万円以下の人

負担限度額（日額）

食費

施設入所サービス：390円

短期入所サービス：600円

居住費など（部屋代）

多床室	430円
従来型個室（特養など）	480円
従来型個室（老健・療養など）	550円
ユニット型個室的多床室	550円
ユニット型個室	880円

第3段階1

対象者

認定要件を満たす人のうち、申請者本人のその他の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間80万円超120万円以下の人

負担限度額（日額）

食費

施設入所サービス：650円

短期入所サービス：1,000円

居住費など（部屋代）

多床室	430円
従来型個室（特養など）	880円
従来型個室（老健・療養など）	1,370円
ユニット型個室的多床室	1,370円
ユニット型個室	1,370円

第3段階2

対象者

認定要件を満たす人のうち、申請者本人のその他の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間120万円超の人

負担限度額（日額）

食費

施設入所サービス：1,360円

短期入所サービス：1,300円

居住費など（部屋代）

多床室	430円
従来型個室（特養など）	880円
従来型個室（老健・療養など）	1,370円
ユニット型個室的多床室	1,370円
ユニット型個室	1,370円

第4段階（申請却下）

対象者

認定要件を満たさない人

負担限度額（日額）

食費

負担限度額はありません

居住費など（部屋代）

負担限度額はありません

申請書様式

• 申請書・同意書

負担限度額認定申請書 [PDFファイル／262KB]

• 記入例

負担限度額認定申請書（記入例） [PDFファイル／354KB]

申請に必要なもの

• 介護保険負担限度額認定申請書
• 同意書
• 通帳の写し（表紙を一枚めくった名義のページ、最終残高のページ）

通帳は、本人・配偶者ともお持ちになっているすべての口座の写しを添付してください。最終残高の日付は、申請日の直近2カ月以内であることを確認してください。

該当がある人のみ添付するもの

• 有価証券、投資信託の金額がわかる口座残高の写し
• 負債（借入金・住宅ローンなど）の金額がわかるものの写し（住宅ローン残高証明書など）

申請受付場所

• いきいき長寿課　資格給付係（瀬戸内市役所本庁　西庁舎1階）
• 長船支所
• 牛窓支所
• 裳掛出張所

郵送でも受け付けています。

課税世帯における特例減額措置

本人及び同一世帯の人（別世帯の配偶者を含む）が市民税を課税されているときには、食費・居住費は減額の対象となりません。

ただし、本人が施設に入所し食費・居住費を支払うことで、残された家族の生計が困難になるような場合には、減額認定の対象となる場合があります。

認定を受けるには以下の要件をすべて満たす必要があります。

なお、別世帯の配偶者及び施設に入所したことにより世帯が分かれた人についても同一世帯員とみなします。

1. 世帯員が2人以上いること
2. 本人が介護保険施設に入所し、利用者負担段階第4段階の食費・居住費を負担していること
3. 世帯の年間収入から、施設の利用者負担（自己負担、食費、居住費）の見込額を除いた額が80万円以下となること
4. 預貯金などの資産が世帯で450万円以下であること
5. 日常生活に供する資産以外に利用できる資産がないこと
6. 世帯全員が介護保険料を滞納していないこと

申請に必要なもの

• 介護保険負担限度額認定申請書（特例減額用）
• 特定入所者介護サービス費における課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書（両面記入）
• 通帳の写し（表紙を一枚めくった名義のページ、最終残高のページ）
• 入所（予定）の施設における施設利用料、 食費及び居住費について記載されている契約書等の写し
• 所得証明書、源泉徴収票、年金支払通知書、確定申告書の写しその他収入を証する書類
• 印鑑

通帳は、本人・配偶者ともお持ちになっているすべての口座の写しを添付してください。最終残高の日付は、申請日の直近2カ月以内であることを確認してください。

該当がある人のみ添付するもの

• 有価証券、投資信託の金額がわかる口座残高の写し
• 負債（借入金・住宅ローンなど）の金額がわかるものの写し（住宅ローン残高証明書など）
• 所有する不動産が確認できるもの（固定資産税課税明細書、名寄帳等）の写し
• 所有する自動車が確認できるもの（自動車税の領収書、車検証等）の写し

申請受付場所

いきいき長寿課　資格給付係（瀬戸内市役所本庁　西庁舎1階）

介護保険負担限度額認定申請書（特例減額用） [Wordファイル／22KB]

介護保険負担限度額認定申請書（特例減額用） [PDFファイル／125KB]

特定入所者介護サービス費における課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書 [Wordファイル／61KB]

特定入所者介護サービス費における課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書 [PDFファイル／243KB]