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県外等の医療機関で定期予防接種を受ける場合の償還払い制度

更新日:2021年8月2日更新 印刷ページ表示

県外等の医療機関で定期予防接種を受ける場合の償還払い制度

瀬戸内市に住民登録をしている人が県外等の瀬戸内市と委託契約を行っていない医療機関で定期予防接種を受ける場合に、予防接種費用の一部を償還払いにて助成します。

接種前に事前の申請が必要です。接種日までに余裕をもって手続きしてください。

対象となる人

瀬戸内市に住民登録をしている人で、次の1~4のいずれかの理由で瀬戸内市と委託契約を行っていない医療機関で定期予防接種を受けることを希望する人。

  1. 母親の出産等で定期予防接種の対象者が市外に長期にわたり滞在する場合
  2. 災害や疾病・介護等の理由により定期予防接種の対象者が市外に継続的に滞在する場合
  3. 主治医の指示による場合
  4. その他やむを得ない特別の理由があると市長が認める場合

対象となる予防接種の種類

予防接種法に定められている下記の定期予防接種(種類ごとに定められている接種回数を対象期間内に接種する場合に限る)

A類疾病・・・ロタウイルス・ヒブ・小児用肺炎球菌・B型肝炎・四種混合・BCG・麻しん風しん・水痘・二種混合・子宮頸がん

B類疾病・・・高齢者インフルエンザ・高齢者肺炎球菌

助成金額

定期予防接種を受けた日の属する年度における瀬戸内市と委託医療機関の委託契約単価と、実費で負担した予防接種費用(B類疾病の高齢者インフルエンザ・高齢者肺炎球菌においては、実費で負担した予防接種費用から市の定める自己負担金を控除した金額)とのいずれか低い額を助成します。

予防接種を受ける前の申請書類

  • 予防接種実施依頼書申請書(様式第1号)

郵送での申請も可能です。申請書に基づき「予防接種実施依頼書」を発行しますので、接種を受ける医療機関へ提出してください。

依頼書の発行に日数を要しますので、接種日に間に合うように余裕をもって手続きしてください。

予防接種実施依頼書申請書(様式第1号) [PDFファイル/98KB]

予防接種を受けた後の予防接種費用償還払いに必要な書類

  • 予防接種費用助成申請書兼請求書(様式第3号)
  • 領収書および予防接種の種類ごとの接種単価がわかる明細書
  • 医師記入後の予診票の写し

予防接種費用助成申請書兼請求書の様式は、予防接種実施依頼書を交付する際に同時に配布します。

償還払い手続きに必要ですので、医療機関で予防接種を受けた際には医師記入欄まで記入済みの予診票の写し予防接種費用の領収書を必ず発行していただいてください。

予防接種費用助成申請書兼請求書は予防接種を受けた日から一年以内に提出してください。郵送による申請も受付できますが、その場合も申請期限内に必着とします。

 

申請先

瀬戸内市健康づくり推進課

〒701-4264 瀬戸内市長船町土師277-4

電話(0869)26-5962

瀬戸内市役所本庁舎及び各支所・出張所では取扱いしていません。

窓口での申請は土・日・祝日を除く平日8時30分から17時15分までの間に、ゆめトピア長船内・健康づくり推進課へお願いします。

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